近些年来，我国经济社会发展形势和社会主要矛盾不断发生变化，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化发展迅速，人民群众疾病谱变化的影响更加复杂，医保基金运行风险也在显现，对进一步完善医疗保障制度和政策提出了更高要求。同时，我国医疗保障发展仍然不平衡不充分，多层次医疗保障体系仍不健全，重特大疾病保障能力还有许多不足，医保、医疗、医药改革协同性还不到位，医保服务与群众需求存在不小的差距。但也要看到，我国制度优势显著，治理效能提升，经济长期看好，医疗保障制度框架已基本形成，管理服务也在日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件。
从机遇上看，党中央、国务院高度重视医疗保障工作，为医疗保障事业高质量发展指明了方向。党的十九大以来，习近平总书记主持中央深改委会议，其中五次专题研究医保工作。2020年，中央关于深化医疗保障制度改革的意见印发实施，明确了未来十年医保改革的顶层设计。我国经济基础雄厚，经济总量已突破100万亿元，人均GDP突破1万美元，财政收入超过20万亿元，居民人均可支配收入超过3万元，中等收入群体不断扩大，内需潜力巨大，经济发展已转向高质量发展阶段，为医保改革发展提供了雄厚的物质基础。我国新型医保事业经历20多年的改革发展，制度从无到有，体系不断健全，在“十三五”时期，药品、医用耗材集中带量采购改革和医保支付方式改革有序推进，医保药品目录和价格动态调整机制逐步建立，在打击欺诈骗保、信息化标准化方面探索了一系列行之有效的做法，新时期医保工作实现从有到优应该说具有了坚实的实践基础。近年来，信息技术日新月异，以人工智能、大数据、区块链等新兴技术为支撑，推进建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台，实现了数据两级集中和标准统一，为医疗保障精细化管理和优质化服务提供了重要的技术支撑。
“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比进一步降低。而且，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期将达到65%，人民群众对医疗保障范围和标准的要求不断提高。同时，疾病谱在发生变化，传统传染病和新冠肺炎等新型传染病风险交织，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。从挑战看，一是发展不平衡不充分。地区间、人群间医疗保障水平存在差距，重大疾病保障机制需要完善。二是医保、医疗、医药改革不够协同。医保基金监管形势仍然严峻，欺诈骗取医保基金和侵害群众利益的现象普遍存在。三是发展基础相对薄弱。医保信息化、标准化、法治化建设及公共服务体系建设与新时期医疗保障改革的要求存在差距。
推进医疗保障事业高质量发展，首先是要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧结构性改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
要坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化顶层设计，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。
要坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。
要坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
要坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。
要坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。
要坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。
争取到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。
要建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。
要建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。
要建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。
要建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。
要建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。
展望2035年，基本医疗保障制度要更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。立足于保障人民健康，从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个维度推进医保事业高质量发展。通过“十四五”时期的努力推动，使人民群众至少可以从以下方面明显获益：
一是新药好药更加可及。国家医疗保障局成立以来，连续调整医保药品目录，调整规则和指标体系在实践中不断完善。“十四五”期间，要继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步需要，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。同时，自2018年以来开展的药品集采，使患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量药品。在高值医用耗材集采方面，中选冠脉支架价格降幅达93%，近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降至7000元和5000元左右，平均降价82%。“十四五”时期，要进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上更多新药好药。
二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。首先，建立医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。其次，针对不同困难类型，实施分层分类救助。第三，规范救助费用范围，合理确定救助标准。同时，积极引导社会力量参与救助保障，稳步提高重大疾病患者的保障水平，减轻参保人员医疗负担，防范因病致贫返贫风险。
三是住院和门诊保障水平更加均衡。要立足经济社会发展水平和医保基金承受能力，统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。
四是医保公共服务更加便利。要为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。“十四五”期间，医保服务网要更为完善，建立省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。在完善服务网络的基础上，推动传统服务和新型服务共同发展，在积极推广经办大厅现场“一站式”服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。以更加智慧便捷的网络为支撑，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。（作者系中宏观察家、中国国际经济交流中心研究员）
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