日本是世界上最早进入老龄化社会的国家之一,也是目前老龄化程度最高的国家，为了解决老年照护问题，目前已建立起了完善的介护保险制度。本文从建立背景、管理主体、保险对象、筹资机制、评估资格、保险给付、修订和改革方向、控费措施和面临问题等方面分析日本的介护保险制度，对立足我国实际,借鉴国际经验，构建适合我国的护理保障体系,促进我国长期护理保险制度的完善具有重要意义。
一、建立背景
1995年日本政府首次提出“关于创设介护保险”的议案。1997年5月和12月《介护保险法》分别在众议院和参议院获得表决通过。2000年4月1日，日本《介护保险法》正式实施。2005年，日本政府对2000年保险法案进行修订并颁布了《介护保险法修订法案》。每3年修订一次，最近一次修订是2020年，2021年4月实施。日本的介护保险制度是一种强制性社会保险制度，建立原因主要有4个方面：
（一）根本原因：人口老龄化
联合国定义老年人口（65周岁及以上）比例高于7%为“老龄化社会”，高于14%为“老龄社会”，高于21%为“超老龄社会”。日本自1970年步入老龄化社会（老龄化率7.1%），1994年步入老龄社会（老龄化率14.6%），2007年步入超老龄社会（老龄化率21.5%）。厚生劳动省2021年9月19日发布最新统计数据显示，全国65岁以上的老人3640万人，占总人口的29.1％，在老龄化程度方面高居全球第一位。日本国立社会保障和人口问题研究所预计，65岁及以上老年人占总人口的比例将在2025年达到30％，在2040年达到35.3％。2021年上半年出生人口40.5万，创2000年以来新低。作为目前亚洲老龄化最严重的国家，不断面临着人口结构带来的问题与挑战。1994年步入老龄社会，1995年日本政府首次提出“关于创设介护保险”的议案。
（二）直接原因：医疗保险的财政压力
日本于1970年进入老龄化社会，比我国早了30年，是世界上最早进入老龄化的国家之一。随着老龄化的发展，需要照料的失能老人越来越多。随着家庭的少子化和女性就业率的提高，传统的家庭养老和由亲属照料失能老人的模式难以为继。为减轻老年人的医疗负担，上世纪70年代开始，日本医疗保险对60岁以上老年人住院实行免费，但不属于低收入的老年人在养老机构的被照护费用需要自理，造成大量老年人长期住院，形成“社会性住院”，造成医疗费剧增，医疗保险濒于崩溃。为此，1982年日本《老年人保健法》提高了老年人住院的自负比例，并开始设立日间照护、短期收容等老年保健设施，提供医疗与护理一体化的照顾，费用从医保支付，类似我国部分地区将老年人家庭病床及入住护理院的费用纳入医保支付，以此来分流“社会性住院”。但是这些措施并未解决医保基金的危机，使财政的压力越来越大。90年代中后期，老龄化日趋加剧，失能老人日益增多，日本政府希望通过建立一项新的社会保险制度按照社会互助的模式从根本上解决这一问题。1994年提出初步方案，1995年提交老人福利审议会开始审议，1996年审议会向国会提交了建立介护保险制度的最终报告，1997年国会通过了与介护保险相关的三项法案，并在修正后进行了公告。2000年4月，介护保险制度正式实施。
（三）重要原因：家庭小型化和妇女职业化
随着日本工业化、城市化的日益加深,日本的社会结构、社会心态也发生了激烈变迁,对老年人的照顾产生了重大的影响。
一是家庭小型化。日本核心家庭的数量日益增加,和子女同居的老人的比例持续下降。在农村地区,老年人居住方式的变化,比城市更加明显。在城市地区,独住的老人的比例要比农村地区高出1倍。而和子女一起居住的老年人的比例则比农村地区少约20个百分点，传统的家庭照护模式难以维持。
表：1955-1995居住方式的变化
资料来源:(日本)MinistryofHealthandWelfare(1995)
二是女性职业化。战后随着西方个人主义、自由主义观念在日本的传播和普及,家族主义思想对日本新一代人的影响逐步削弱,妇女逐步走出家庭走向社会,成为职业妇女。妇女观念和地位的变化,对日本传统的家庭照顾模式提出了强烈的挑战。在1955-1995的40年间,日本妇女自雇或家庭就业的比例下降了50%,而同时被雇佣就业的比例却上升了50%。随着城市化进程的加快,妇女的教育程度以及社会工作参与程度都大幅度提高，对日本传统的由家庭承担主要责任的老人护理模式产生了极大的挑战。妇女群体要求政府承担起对老人和儿童的照顾责任。“妇女联合会”由记者、大学教授、国会议员等组成,为维护女权积极行动，1988年12月,她们提出建立起长期的护理保险系统，这是在日本首次出现的由社会承担老人照顾责任的建议，被媒体广泛传播,并为大众所知晓成为日本社会的共识。2000年4月1日开始实施的《介护保险法》,是日本妇女积极努力推动的结果。
表：日本妇女1955-1995年就业模式的变化(%)
资源来源:Okuyama
（四）推动原因：社会互助的价值观念
东西方对高龄卧床老人的理念不同，在欧美人的普遍认知里，高龄者到了临终期会自然而然失去食欲，使用肠道营养或点滴等人工补充营养的方式为高龄者延命，是干涉他人的自然发展，被视为一种侵害人权与伦理的行为，不会在高龄者开始无法进食时，给与经肠道营养或点滴，就算发生感染引起肺炎，也不打抗生素，仅用内服药，以缓和治疗和安宁疗护为主，因此在欧美没有长期卧床的老人。与欧美的理念不同，在日本长年卧病在床、无法行动，正在做中心静脉注射或经肠道营养的老人很多。根据日本厚生省的调查,目前日本在65岁以上死亡的人当中每2人就有1人在死亡6个月前卧床不起,在每两个卧床不起的人中就有1人卧床3年以上，老年人的照顾负担非常沉重。1997年日本卫生部白皮书的调查显示，“对要照护老人抱有憎恨感觉”的家属占全体的1/3,“曾经虐待过要照护的老人”的有16%。因照护问题引起家庭纠纷、子女和兄弟之间感情不和，以及子女夫妻关系的崩溃等整合也急剧增多，甚至发展到残杀要照护的父母或老伴的悲惨事件。在国民中把这种“老人照护老人”“照护离婚”“照护虐待”的状态比喻为“照护地狱”，呼吁社会和政府要面对照护的现实。日本受儒家文化的影响，是一个强调社会连带责任的国家，社会互助理念成为日本建立长期护理保险的基础，政府认为老人的照护问题已不再是家庭的小事，应用社会全体的力量来分担解决，希望摸索出一条从根本上解决老人照护问题的方法，将老人的照顾责任从家庭分离出来,而变为社会的责任，口号就是“由全社会支撑老年人”，构建完善的从介护支援1-2级和介护1-5级社会化护理体系解决老人照护难题。（作者：张瑾，中宏观察员、中国国际经济交流中心研究员）
免责声明：本文仅代表作者观点。
中宏网版权和免责申明：凡注有“中宏网”或电头为“中宏网”的稿件，均为中宏网独家版权所有，未经许可不得转载或镜像；授权转载必须注明来源为“中宏网”，并保留“中宏网”的电头。
